Synonyme: Malaria

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium malariae

Plasmodium ovale

Plasmodium knowlesi*

Cinq siècles avant Jésus-Christ, Hippocrate décrivit les différents types de fièvres palustres dans le livre des Épidémies.
En 1630, Don Francisco Lopez apprend des Indiens du Pérou les vertus thérapeutiques de la quinine, un alcaloïde végétal toxique extrait de l'écorce du quinquina.
En 1820, Pelletier et Caventou en isolent l'alcaloïde actif : la quinine.
En 1880, Charles-Louis-Alphonse Laveran découvre le parasite responsable du paludisme en Algérie qui lui a valu le Prix Nobel.
En 1897, Ronald Ross découvrit des kystes dans l'estomac d'anophèles ayant piqué un malade atteint de paludisme.
En 1898, le scientifique italien Giovanni Batista Grassi décrivit les transformations du parasite chez le moustique et prouva que le paludisme était transmis par l'anophèle.
En 1927, J. Wagner Von Jauregg a reçu le prix Nobel de médecine après avoir utilisé le parasite du paludisme pour provoquer une fièvre afin de traiter la syphilis car la bactérie responsable est sensible à la température. Après trois ou quatre accès de fièvre, il administrait au malade de la quinine afin d'accélérer le traitement. Cette thérapeutique fut utilisée jusqu'à ce que les antibiotiques fassent leur apparition au milieu des années 1950.
En 1934, la chloroquine, qui appartient aux composés dits amino-4-quinoléines, fut synthétisée.
En 1956, l'Organisation Mondiale de la Santé a lancé une campagne d'éradication du paludisme à l'échelle mondiale et qui  représente la plus grande entreprise sanitaire de tous les temps jamais projetée contre une seule maladie.

Le DDT (Dichloro-Diphényl-Trichloro-éthane), synthétisé en 1874 par Zeidler, et dont les propriétés neurotoxiques pour les insectes ont été découvertes en 1939 par le chimiste Paul Muller, est un insecticide de contact à effet rémanent qui fut largement utilisé contre le moustique. L'éradication du paludisme paraissait possible.
Mais en 1961, l'avenir s'assombrit par la découverte de souches de Plasmodium falciparum résistantes à la chloroquine.
En 1972, devant son échec, l'OMS a mis fin au programme mondial d'éradication du paludisme pour redéfinir un programme de lutte visant à contenir les effets de la maladie plutôt qu'à l'éradiquer.
En 1987, le biochimiste Colombien Manuel Elkin Patarroyo a mis au point le premier vaccin synthétique contre Plasmodium falciparum. Il poursuit ses travaux car il n'a pas encore prouvé que ce vaccin pouvait réduire la mortalité en Afrique.

Protozoose due à des sporozoaires du genre Plasmodium qui vit la plus grande partie de son cycle dans les hématies d'ou le nom d'hématozoaire et qui est transmis par un moustique, l'anophèle femelle.

Il s'agit de la principale endémie parasitaire des pays tropicaux et constitue l'une des trois premières causes de mortalité par maladies infectieuses dans le monde.

Selon l'OMS, 2,3 milliards de personnes sont exposées dans quelques 90 pays et territoires.
Entre 300 et 500 millions de cas de paludisme dont 90% surviennent en Afrique subsaharienne.
1,5 à 2,7 millions de morts par an, surtout des enfants de moins de 5 ans en Afrique noire.
50% des décès chez les enfants de moins de cinq ans en Afrique sont causés par le paludisme.

En Asie, en Amérique centrale, et en Amérique du Sud, le paludisme sévit intensément.

En Océanie, certaines îles sont atteintes, d'autres, sont totalement épargnées.

En Europe, le paludisme a été éradiqué mais demeure le plus souvent une pathologie d'importation. 

Des cas rares sont observés au voisinage d'aéroports internationaux à cause du transport des anophèles infectieux par les avions:

Une personne travaillant dans un bar proche de l'aéroport d'Heathrow, à Londres, a été infectée par Plasmodium falciparum alors qu'il n'avait jamais quitté le pays.
Quatre travailleurs déchargeant un avion cargo à l'aéroport d'Amsterdam ont eux-aussi été infectés par la malaria.

4 espèces sont pathogènes chez l'homme:

C'est l'espèce la plus pathogène et la plus redoutable car elle peut entraîner la mort. 

Elle est présente chez  90 à 95 % des sujets impaludés.
Elle est largement répandue.
La parasitémie (% d'hématies parasitées) peut atteindre 10% car elle peut parasiter les hématies de tout âge.
Le polyparasitisme d'une hématie est fréquent.
Il n'y a pas de reviviscence schizogonique.
La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures (d'où la fièvre tierce).
L'hématie-hôte a une taille normale avec des tâches de Maurer.
Sa longévité est en moyenne de 2 mois et atteint exceptionnellement 1 an.

Cette espèce est largement répandue mais moins que Plasmodium falciparum.
Elle parasite surtout les hématies jeunes (réticulocytes) et 

la parasitémie dépasse rarement 2%.
Il n'y a pas de polyparasitisme.
Les accès de reviviscence schizogonique surviennent plus de deux ans après l'infestation car le parasite subsiste dans le foie sous forme d'hypnozoïtes.
La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures (d'où la fièvre tierce).
L'hématie-hôte est plus grande que les hématies normales et contient de nombreuses granulations de Schüffner (produit de dégradation de l'hémoglobine).
La durée de vie est de 3 à 4 ans.

Sa distribution géographique est disséminée en zone tropicale.
Cet hématozoaire parasite les hématies âgées ce qui réduit la parasitémie à 1 ou 2%.
Il n'y a pas de polyparasitisme.
Des rechutes peuvent survenir jusqu'à 10 à 20 ans par réactivation de formes érythrocytaires latentes (il n'y a pas d'hypnozoïtes).
La schizogonie érythrocytaire dure 72 heures, (d'où la fièvre quarte).
L'hématie-hôte est plus petite que les hématies normales et ne contient pas de granulations de Schüffner.
Sa longévité peut atteindre 20 ans.

Cette espèce est rare et localisée à la zone intertropicale africaine.
Elle parasite les hématies jeunes (réticulocytes) et la parasitémie est de 1 à 2%.
Le polyparasitisme est rare.
Les accès de reviviscence schizogonique surviennent 5 ans après l'infestation car le parasite subsiste dans le foie sous forme d'hypnozoïtes.
La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures (d'où la fièvre tierce).
L'hématie-hôte, de grande taille, est ovale avec des bords déchiquetés et contient des granulations de Schüffner.
Sa longévité est importante.

La transmission est essentiellement assurée par la piqûre nocturne et indolore de l'anophèle femelle.
Elle est exceptionnelle par voie transfusionnelle, par des seringues souillées car les trophozoïtes transmis sont directement infectants, ou par voie congénitale seulement si la mère n'est pas immunisée.

En zone intertropicale de l'Afrique du sud du Sahara, de l'Amérique centrale et du sud, de l'Asie australe et du sud-est, Plasmodium falciparum est endémique car les anophèles abondent en permanence. L'infection prend une allure épidémique quand pullulent les anophèles pendant la saison des pluies: c'est la période de transmission intense.

En zone subtropicale de la Méditerranée orientale, du Moyen-Orient et de l'Océanie, le paludisme surtout à Plasmodium vivax sévit sous forme d'épidémies saisonnières.

Il n'y a pas de transmission au delà de 1500-2000 mètres d'altitude car les anophèles y sont absents.

Le vecteur est généralement absent dans les agglomérations urbaines d'Amérique du Sud et d'Asie du Sud-Est. En Afrique par contre, il est présent partout.

Le cycle est indirect car le développement du parasite a lieu chez deux hôtes successifs: 

Chez l'anophèle, hôte définitif, la reproduction est sexuée ou sporogonique. Elle a lieu dans l'estomac, puis sur la paroi externe de l'estomac, et enfin dans les glandes salivaires qui renferment la forme infectieuse: le sporozoïte.

Chez l'homme, hôte intermédiaire, la multiplication est asexuée ou schizogonique.

Le cycle parasitaire chez l'anophèle dure:
12 jours pour Plasmodium falciparum.
8 jours pour Plasmodium vivax.

Le cycle érythrocytaire chez l'homme dure:

48 heures pour Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, ou Plasmodium falciparum.

72 heures pour Plasmodium malariae.

Remarque

Les accès fébriles sont contemporains à l'éclatement synchrone des hématies parasités qui libèrent les mérozoïtes et l'hémozoïne (ou pigment malarique). Ces accès se répètent tous les 2 jours et réalisent les fièvres tierces (cas de Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, et Plasmodium falciparum), et tous les 3 jours pour la fièvre quarte (Plasmodium malariae).

Classification

Seule la femelle pique car elle a besoin d'un ou plusieurs repas sanguins pour la maturation de ses œufs. 

La piqûre a lieu surtout la nuit.

Il existe plus de 400 espèces d'anophèles dont 60 sont vectrices des espèces humaines.
Les espèces les plus efficaces dans la transmission sont anthropophiles et endophiles c'est à dire pénètrent dans les habitations.

En Afrique sub-saharienne, la transmission est essentiellement due à Anopheles gambiae, Anopheles funestus et Anopheles arabiensis.

En Asie, la transmission est essentiellement due Anopheles stephensi, Anopheles farauti, Anopheles sinensis, Anopheles tellessarus et Anopheles minimus.
En Amérique, quatre espèces sont principalement impliquées : Anopheles albimanus, Anopheles quadrimaculatus, Anopheles darlingi et Anopheles freeborni.

La présence de l'eau est indispensable au développement larvaire et nymphal.

Deux sortes de gîtes larvaires sont à distinguer: les gîtes de ponte naturels ou artificiels, et les gîtes de repos constitués par les hautes herbes.

En zone tempérée, les anophèles ne pondent qu'à la belle saison.
En zone équatoriale, constamment chaude et humide, leur activité est permanente.
En zone tropicale, la saison sèche limite leur prolifération par la réduction du nombre des gîtes.

La plupart des espèces ne s'éloignent guère de leur lieu de naissance.

Parfois, ils sont entraînés par les vents ou transportés à grande distance en automobile, en bateau ou en avion.

Les mâles meurent rapidement après la fécondation.
La longévité des femelles varie selon la température de 6 semaines à 6 mois.

Les anophèles, comme tous les insectes, passent par trois stades aquatiques: œuf, larve et nymphe, et un stade adulte ou imago qui est aérien.

Le cycle aquatique dure au minimum 8 jours dans les pays tropicaux, mais peut s'allonger jusqu'à 1 mois dans les pays tempérés.

Plasmodium falciparum est l'espèce la plus redoutable car elle peut entraîner la mort, alors que Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariae provoquent des accès habituellement sans gravité.

Incubation
Elle est variable selon l'espèce plasmodiale:

7-15 jours pour Plasmodium falciparum (parfois 2 mois).
12-20 jours pour Plasmodium vivax (parfois 9 mois).
20 jours pour Plasmodium malariae.
15 jours pour Plasmodium ovale (parfois plusieurs mois).

Les manifestations cliniques du paludisme dépendent de l'espèce plasmodiale, de la densité parasitaire, de la réceptivité génétique de l'hôte et de son statut immunitaire.

Les accès simples sont communs à toutes les espèces plasmodiales.

La phase de primoinvasion est caractérisée par des céphalées, des nausées, d'une fièvre et parfois d'un herpès labial.

L'accès palustre simple est caractérisé par la succession de trois stades:
Il débute par des frissons avec une sensation de froid intense une splénomégalie et une hypotension. Ce stade dure environ une heure.
Ensuite, survient une ascension thermique brutale à 40-41°C due à l'éclatement synchrone des hématies parasitées qui libèrent dans le sang du pigment malarique ou hémozoïne. La rate diminue de volume. Ce stade dure 3-4 heures.

Puis, la température s'effondre brusquement, les sueurs sont abondantes, la pression artérielle remonte, la splénomégalie disparaît et le malade éprouve une sensation de bien-être. Ce stade dure 2 à 4 heures.

D'autres signes tels que les vomissements, des diarrhées, une anémie, un ictère, des myalgies et une tachycardie sont également rencontrés.

Le rythme des accès palustre est variable selon l'espèce plasmodiale :
Tous les 2 jours pour Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium falciparum et réalise une fièvre tierce.
Tous les 3 jours pour Plasmodium malariae et détermine une fièvre quarte.

Dans le cas du Plasmodium falciparum, la fièvre tierce est maligne, les accès simples peuvent à tout moment évoluer vers l'accès pernicieux ou neuropaludisme.

La gravité particulière de Plasmodium falciparum est attribuée à sa parasitémie élevée (plus de 10%) car cette espèce peut infectée les hématies de tout âge.
De plus, les hématies parasitées développent à leur surface des protubérances qui les rendent adhérentes aux cellules endothéliales des capillaires, et les hématies saines s'agglutinent autour d'une hématie parasitée formant des rosettes. Ces deux phénomènes concourent à la séquestration des globules rouges parasités dans les capillaires cérébraux, à l'encombrement de la lumière vasculaire et au ralentissement de la microcirculation entraînant une anoxie.

La fièvre est constante et atteint 39-40 °C.
Le pouls est accéléré.

Le neuropaludisme réalise une encéphalopathie aiguë fébrile.
Il comporte une anémie hémolytique sévère particulièrement fréquente chez l'enfant en Afrique et des signes hépatiques, pulmonaires, rénaux et neurologiques ainsi que des troubles de la conscience.
Le coma est généralement calme, avec hypotonie, parfois entrecoupé de crises d'hypertonie paroxystique.
Les convulsions sont fréquentes chez l'enfant.
L'abolition du réflexe rotulien, l'insuffisance rénale et l'hépatomégalie sont considérées comme de mauvais pronostic.
La splénomégalie peut apparaître secondairement et constitue un signe de bon pronostic.
L'œdème pulmonaire est une complication rare mais grave de l'accès pernicieux.
Des signes d'hémorragie diffuse sont parfois observés : saignement gingival, épistaxis, hémorragie sous-conjonctivale, associés à des signes de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Non traité, un accès pernicieux est mortel en 2 à 3 jours.

Complications

Il survient en zone d'endémie chez les sujets soumis à des infestations palustres massives et répétées.
Il associe une anémie avec pâleur, une asthénie, parfois une dyspnée et des œdèmes des membres inférieurs.
Le fébricule est permanent avec des poussées irrégulières de fièvre.
Chez l'adulte, l'anorexie très marquée, les nausées et des diarrhées déterminent un amaigrissement rapide.
La splénomégalie est volumineuse et constante chez l'enfant avec un retard staturo-pondéral parfois considérable.

Elle survient après des années d'infection chronique par l'espèce Plasmodium malariae. Il s'agit d'une néphropathie glomérulaire sévère caractérisée par un dépôt glomérulaire de complexes immums circulants et détermine une insuffisance rénale grave.

Remarques

Chez la femme enceinte, le paludisme peut entraîner un avortement, des accouchements prématurés avec un faible poids de naissance ou une mort néonatale.

Chez l'enfant, les réactions immunes ne deviennent efficaces qu'après l'âge de 5 ans. Les formes graves sont très péjoratives en cas de malnutrition ou d'une anémie.

Le déficit en G6PD, ainsi que l'hémoglobine S du drépanocytaire qui est toxique pour le Plasmodium, exercent une certaine protection contre le paludisme.

Diagnostic clinique
Il se pose devant toute fièvre après un séjour récent en zone d'endémie palustre.

Diagnostic direct

La recherche du parasite s'effectue sur frottis et sur goutte épaisse, colorés par la méthode de Giemsa, ou de May-Grunwald-Giemsa qui teinte le cytoplasme en bleu et le noyau en rouge.
Les deux techniques sont complémentaires :
La goutte épaisse permet de concentrer les hématozoaires, d'examiner une plus grande quantité de sang et donc de dépister une parasitémie faible. Mais l'identification de l'espèce est difficile et nécessite plusieurs heures pour un diagnostic d'urgence. Elle est systématiquement associée au frottis qui peut être coloré immédiatement et qui permet un diagnostic d'espèce précis.

Les techniques suivantes sont utilisées ou sont en cours d'évaluation :
La recherche d'antigènes circulants en utilisant une technique immunologique et des anticorps monoclonaux anti P. falciparum par IFI ou ELISA.
QBC Malaria test
Monofluo Kit P. falciparum
Les bandelettes réactives à P. falciparum : Parasight
La PCR ou Polymerase Chain Reaction.

Remarques
Les prélèvements de sang sont pratiqués de préférence à l'occasion d'un clocher thermique.
Il est important de chiffrer la parasitémie pour apprécier le risque de neuropaludisme dans le cas de Plasmodium falciparum.

Les antipaludiques sont pour la plupart des schizonticides qui agissent sur les formes asexuées du parasite et empêchent le parasite de se multiplier chez l'homme.
D'autres sont des gamétocides (Primaquine) qui agissent sur les gamétocytes et empêchent le sang d'être infestant pour l'anophèle. Ils ont une faible valeur curative.

Le traitement d'un accès simple à Plasmodium falciparum requiert une thérapeutique orale par la malarone, la méfloquine ou l'halofantrine.
Le traitement de l'accès pernicieux fait appel à la quinine intraveineuse à raison de 8mg/kg toutes les 8 heures en perfusion lente de 4 heures dans du sérum glucosé à 5%.

Le traitement du paludisme à Plasmodium vivax, Plasmodium ovale ou Plasmodium malariae fait appel la chloroquine qui élimine les parasites de la phase érythrocytaire, mais n'a aucun effet sur les stades de la phase hépatique. Un traitement à la primaquine est nécessaire pour une élimination complète des parasites sauf dans le cas du paludisme à Plasmodium malariae.

Nouveau Médicament: ASAQ
Combinaison efficace en un seul comprimé chimiquement stable de deux molécules : l’artésunate (AS) et l’amodiaquine (AQ).

La posologie est limitée à 2 comprimés par jour pendant 3 jours pour un adulte, et à 1 comprimé par jour pendant 3 jours, pour un nourrisson.
Le comprimé étant facilement soluble dans l’eau, sa prise devrait être facilitée pour les enfants.

* Médicaments utilisés en prophylaxie.

Remarques

Chez la femme enceinte et le nourrisson, seules la quinine et la chloroquine peuvent être administrées.

Le traitement de réserve concerne le voyageur qui se trouve dans des circonstances qui incitent à ne plus poursuivre de chimioprophylaxie (voyages fréquents, expatriation prolongée …) ou en situation d'isolement à plus de 12 heures d'une structure de soins.
Cet auto-traitement est inefficace en cas de paludisme grave qui nécessite une hospitalisation et une perfusion de quinine.

La prophylaxie contre le paludisme comprend les aspects suivants:

L'aménagement de l'environnement pour supprimer les gîtes de ponte ou, du moins, les traités chimiquement par l'utilisation d'insecticides solubles ou biologiquement par l'ensemencement des eaux avec des prédateurs des anophèles tels que les poissons larvivores. Les gîtes de repos constitués par les hautes herbes seront détruits par le débroussaillage.

La moustiquaire est un moyen de prévention efficace contre la piqûre d'anophèles et son efficacité est optimisée quand elle est imprégnée d'insecticides rémanents tels que les pyréthrinoïdes.

L'application régulière d'insecticides rémanents sur les murs des habitations.
La climatisation inhibe l'activité des anophèles mais sans les détruire.
La pose de grillages fins aux ouvertures empêche la pénétration des moustiques à l'intérieur des habitations.

Au coucher du soleil, il est recommandé de porter des vêtements à manches longues et d'appliquer des répulsifs sur les parties découvertes du corps ou sur les vêtements.

Depuis l'apparition des résistances, la chimioprophylaxie par la chloroquine est devenue plus complexe et doit donc être adaptée à la destination.
Elle doit débuter la veille du départ avec la chloroquine, le proguanil, l'association atovaquone-proguanil et la doxycycline, 8 à 10 jours avant le départ avec la méfloquine et 3 jours avant le départ (pour tester la sensibilité du sujet).

La chimioprophylaxie doit couvrir:
4 semaines après le retour pour la chloroquine, le proguanil et la doxycycline,
3 semaines pour la méfloquine
et une semaine pour l'association atovaquone- proguanil.

Chez la femme enceinte et le jeune enfant, seuls la chloroquine, le proguanil et la quinine ne présentent aucun risque en prophylaxie.

Remarques
Aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale, la chimioprophylaxie doit être associée à la lutte contre les piqûres d'anophèle.

La chimioprophylaxie n'empêche pas l'impaludation, elle ne constitue qu'un traitement préventif des accès cliniques.

En zone d'endémie où beaucoup de personnes sont des porteurs sains du Plasmodium, le contrôle de la transmission par transfusion sanguine repose sur le dépistage systématique du donneur et parfois sur l'administration systématique au receveur d'un antipaludique.