Les amibes sont des cellules présentant des avancées cytoplasmiques dites pseudopodes qui leur permettent de se déplacer quand ils sont sous la forme végétative.

Ces mouvements amœboïdes sont liés à la présence de protéines contractiles identiques à l'actine et à la myosine qui forment des microfilaments.

Les amibes existent sous deux formes:

Une forme végétative ou trophozoïte et une forme kystique.

La forme végétative est trop fragile pour survivre et jouer un rôle épidémiologique.

Les amibes peuvent être parasites, saprophytes, ou  libres.

Les espèces qui peuvent parasiter l'homme sont:

Entamœba histolytica est la seule amibe digestive possédant un réel pouvoir pathogène chez l'homme.

Les autres amibes sont saprophytes ou peu pathogènes.

A coté des amibes parasites ou saprophytes, l'homme peut être contaminé par des amibes libres comme Naegleria fowleri et Acanthamœba castellani qui se multiplient dans la terre humide et les eaux douces.

L'homme s'infeste à l'occasion d'un bain en eau contaminée ou de l'inhalation accidentelle d'eau souillée.

Ces amibes pénètrent par la muqueuse nasale et les méninges pour gagner le cerveau.

Après une incubation de 2 à 15 jours, le début est marqué par une rhinopharyngite, des céphalées.

La méningo-encéphalite amibienne fébrile s'installe rapidement.

Au niveau de l'œil, Acanthamœba castellani peut être responsable de kératite amibienne notamment chez les porteurs de verres de contact.
Coma et convulsions sont fréquents.
L'évolution est presque toujours mortelle en quelques jours.

L'amphotéricine B par voie veineuse est le seul médicament actif.

La prévention repose sur la chloration des eaux de boisson, des bassins et des piscines.

Classification 

Entamœba histolytica

Nom de la maladie

Amibiase 

Synonyme: dysenterie amibienne

En 1875, Lösch découvre pour la première fois, en Russie, une amibe hématophage dans les selles d'un malade. 

En 1903, Schaudinn différencie Entamœba coli d'Entamœba dysenteriae et crée la dénomination d'Entamœba histolytica.

En 1925, Emile Brumpt décrit Entamœba dispar et formule l'hypothèse qu'il existe deux souches de l'amibe dysentérique qui diffèrent par leur aptitude à envahir les tissus.

L'amibiase est une protozoose cosmopolite due à Entamœba histolytica longtemps dénommée Entamœba dysenteriae.

C'est une maladie liée au péril fécal.

Sa prévalence mondiale est d'environ 10 % soit 600 millions de porteurs dont 90% sont des porteurs sains.
Elle est plus élevée en régions chaudes et humides à faible niveau d'hygiène.

Cette amibe existe sous trois formes:

Deux formes végétatives ou trophozoïtes:
Entamœba histolytica histolytica et Entamœba histolytica minuta
Et une forme kystique.

C'est la forme pathogène hématophage
Mesure 15 à 40 microns.
Examiné à l'état frais, elle se déplace rapidement dans une direction donnée en émettant un petit pseudopode hyalin dans lequel elle se vide ensuite entièrement. Lorsque toute l'amibe est passée dans le pseudopode, un nouveau pseudopode est émis dans la même direction.
Les vacuoles cytoplasmiques contiennent des hématies à divers degrés de digestion. 

L'ectoplasme hyalin et l'endoplasme finement granuleux sont nettement différenciés.
Le noyau, bien visible après coloration, possède un caryosome central et une chromatine périphérique fine et régulièrement disposée.

C'est la forme non hématophage retrouvée chez les malades en dehors des crises de dysenterie et chez les porteurs sains.
Elle mesure 10 à 15 microns.
Sa mobilité est plus faible que celle de la forme histolytica.
Le cytoplasme ne contient pas d'hématies.
L'ectoplasme est plus difficile à distinguer de l'endoplasme.

Le noyau n'est pas visible.

C'est la forme de contamination, de dissémination et de résistance de l'amibe dans le milieu extérieur.
Il est sphérique arrondi, immobile avec une vacuole et des inclusions sidérophiles (chromidium).
Sa paroi est épaisse et réfringente.
Les kystes jeunes ou immatures ne contiennent qu'un ou deux noyaux.
Les kystes mûrs mesurent 10 à 15 µm et possèdent quatre noyaux.

Les kystes survivent au minimum 15 jours dans l'eau à 18°C et 10 jours dans les selles. Ils résistent aux désinfectants usuels mais sont détruits par le crésyl et par les températures de 50°C.

Kyste à deux noyaux d'Entamœba histolytica.	Forme végétative d'Entamœba histolytica contenant 4 hématies. Le noyau n'est pas visible.
Photos: Faculté de Médecine Necker, Paris, J.F. Pays.

Cycle évolutif

Les amibes sont des parasites monoxènes c'est à dire que leur évolution se déroule sur le même hôte ou partiellement dans le milieu externe.

Dans l'amibiase, il existe deux cycles:

Ce cycle correspond à la présence asymptomatique de l'amibe dans la lumière colique ou à la surface de la muqueuse sous sa forme saprophyte végétative minuta.

Une fois ingérées, les kystes arrivent dans l'estomac, leur coque va être lysée par les sucs digestifs, libérant une amibe métakystique à quatre noyaux. Chaque noyau se divise, pour donner huit petites amibes ou amœbules, qui deviendront des amibes de type minuta, vivant dans la lumière colique. Elles se multiplient par scissiparité et de temps à autre elles s'enkystent.
Certains kystes seront éliminés dans les selles assurant ainsi la dissémination de l'amibe dans le milieu extérieur d'autres donnera des amibes de type minuta.

Chez les malades se déroule le cycle pathogène, caractérisé par la transformation des formes minuta en formes histolytica hématophages douées d'un pouvoir nécrosant, lui permettant d'envahir la muqueuse colique et provoquant des ulcérations en "coup d'ongle".
Certaines amibes vont être éliminées avec les glaires sanguinolentes, d'autres vont pénétrer dans la sous muqueuse entraînant la formation d'abcès "en bouton de chemise" qui, rapidement surinfectés, vont favoriser l'accélération du péristaltisme intestinal et l'hypersécrétion des glandes à mucus voisines et irriter les plexus nerveux intrinsèques de Meissner provoquant ainsi le syndrome dysentérique de l'amibiase intestinale aiguë.
A partir de ces abcès, les amibes peuvent pénétrer dans les veinules mésentériques pour diffuser à d'autres viscères conduisant à des métastases extra-coliques (foie, poumon, cerveau etc..).
La transformation des formes minuta en formes histolytica se produit sous l'influence de multiples facteurs soit extrinsèques (modification de la flore bactérienne du côlon, irritation de la muqueuse intestinale, ingestion d'eaux magnésiennes, traitement antibiotique à large spectre, etc.), soit intrinsèques liés à la souche d'amibes.

Contamination

Elle est liée au péril fécal.

La contamination est indirecte par ingestion d'eau et d'aliments souillés par des kystes mûrs à quatre noyaux, par les insectes tels que les mouches et les blattes qui peuvent transporter passivement ces kystes des selles sur les aliments.
Elle est directe et inter humaine par les mains sales dans les collectivités où l'hygiène est rudimentaire, ou bien lors des relations sexuelles oro-anales.

Les facteurs épidémiologiques favorisant la transmission sont l'utilisation agricole de l'engrais humain, l'absence d'hygiène individuelle (mains sales), l'abondance des mouches vecteurs passifs et le climat chaud et humide qui prolonge la survie des kystes dans le milieu extérieur.

Clinique

Incubation : 2 à 4 semaines
Dans la forme aiguë, le début de la maladie est brutal avec des troubles variés tels que : anorexie, asthénie, accompagnés de diarrhées banales avec des selles glaireuses.
La période d'état constitue le syndrome dysentérique qui est marquée par 3 symptômes dans un contexte d'apyrexie:
- Des douleurs abdominales violentes.
- Le ténesme est une contracture douloureuse du sphincter anal ; il s'accompagne souvent de faux besoins d'aller à la selle.
- Des diarrhées, 10 à 15 selles par jour, afécales, contenant des glaires, du pus et du sang appelés crachats rectaux ou crachats dysentériques.

Complications
Il s'agit d'hémorragies intestinales, des perforations intestinales dues à l'action nécrosante de l'amibe, une occlusion due à l'inflammation, une nécrose massive de la paroi colique et une péritonite. 

Les amœbomes qui sont des pseudotumeurs parasitaires du côlon très rares. Ils sont accompagnés de fièvre et de diarrhée sanglante. Ils apparaissant souvent très longtemps après une amibiase aiguë et simulent un cancer colique.

Parfois des migration à distance du parasite par voie lymphatique et sanguine touchent le foie, puis les poumons et plus rarement d'autres localisations : cérébrale, péricardique, rénale, cutanée, osseuse ou génitale.

C'est la plus fréquente des localisations extra-intestinales. Elle est toujours consécutive à une attaque colique et résulte de l'essaimage au foie par les capillaires mésentériques et le système porte d'amibes hématophages qui forment un ou plusieurs abcès volumineux.

Clinique
Les stades successifs sont la congestion hépatique, l'hépatite suppurée et l'abcès
La forme typique se traduit par la triade de Fontan associant une hépatomégalie douloureuse à la palpation, des douleurs violentes de l'hypocondre droit irradiant vers l'épaule droite et une fièvre de 39° à 40°C élevée et continue avec altération de l'état général. Parfois on note un ictère rétentionnel ou cytolytique.

Complications
L'abcès amibien du foie peut s'étendre aux organes et peut se rompre dans le péritoine, engendrant une péritonite, ou encore dans le tube digestif ou un autre organe.
Nécrose du parenchyme hépatique mortelle en quelques jours (abcès fulminant de Rogers).
Formes sub-aiguës et chroniques simulant un cancer primitif du foie ou une cirrhose.
Compression de la veine porte déterminant un syndrome d'hypertention portale, des veines sus-hépatiques ou même d'autres organes.
Complications respiratoires (épanchements pleuraux, pneumopathie amibienne droite, abcès pulmonaires).

Diagnostic
L'échographie, la tomodensitométrie et le sérodiagnostic ont une valeur diagnostique considérable. L'examen parasitologique des selles a peu d'intérêt : négatif il n'élimine pas le diagnostic, positif, il ne l'affirme pas davantage.

Traitement
Le traitement médical efficace dans la plupart des cas fait appel à un nitro-imidazolé (métronidazole, tinidazole, secnidazole) suivi d'une cure d'amœbicide de contact.
En cas d'échec des amœbicides, une ponction échoguidée ou un drainage chirurgical sont prescrits.

Elle est presque toujours secondaire à une atteinte hépatique. Les amibes parviennent au poumon par contiguïté à travers le diaphragme. L'atteinte siège toujours à droite.

Clinique
Formes non suppurées
Pneumopathie aiguë ou subaiguë de la base droite.
Formes suppurées
L'abcès amibien du poumon siège presque toujours à la base droite, il s'évacue parfois par une vomique chocolat évocatrice ou ne donne lieu qu'à une expectoration purulente ou hémorragique ; il se surinfecte rapidement. Fièvre et toux sont fréquentes.

Elles sont inhabituelles.
L'amibiase cutanée est souvent péri-anale (région périnéale), parfois au niveau d'une plaie opératoire. Elle se présente comme une ulcération inflammatoire très douloureuse, recouverte d'un enduit blanchâtre aux bords éversés.

L'abcès amibien du cerveau complique en général une amibiase hépatique ou pulmonaire patente.

Les amibiases spléniques, péricardiques, urogénitales, ostéo-articulaires sont des curiosités.

Traitement

Deux types de médicaments contre l'amibiase:

Les amœbicides tissulaires

Ces médicaments de la série des 5 nitro-imidazolés passent dans la circulation et diffusent dans les tissus pour traiter les formes invasives de l'amibiase. Ils sont peu actifs sur les formes de la lumière colique.

Les amœbicides de contact

Ces médicaments ne diffusent pas dans les tissus et agissent uniquement sur les formes de la lumière colique. 

Le traitement médical efficace dans la plupart des cas fait appel à un amœbicide tissulaire suivi d'une cure d'amœbicide de contact.

Prophylaxie collective et individuelle

Éducation sanitaire
Informer sur les dangers du péril fécal et enseigner les règles essentielles de l'hygiène en soulignant le danger des mains sales.

Assainissement du milieu
Aménagement de latrines.
L'interdiction ou la réglementation de l'usage de l'engrais humain en agriculture.
Le traitement des eaux usées afin de protéger des cultures contre la dissémination des kystes par les fèces humaines.
Neutralisation des excréments humains par l'eau de Javel ou la chaux.
Collecte et destruction des ordures.
Lutte contre les insectes pouvant véhiculer passivement le parasite.
Construction de puits protégés.

Hygiène alimentaire
Se laver les mains, avant les repas et toute manipulation d'aliments, et après passage aux toilettes.
Laver soigneusement les légumes et les fruits consommés crus avec une eau propre.
Éviter les aliments exposés à l'air libre.
Si l'eau est de qualité douteuse, ébullition pendant au moins une minute ou filtration et désinfection par l'eau de Javel : (1 à 2 gouttes/litre, attendre 1/2 heure avant la consommation) ou par Hydroclonazone® Micropur® Aquatabs® Drinkwell chlore® Pentapure®.

Dépistage et traitement systématique des porteurs sains surtout dans les collectivités et parmi les personnes manipulant les aliments.

Entamœba coli

C'est une amibe non hématophage qui se déplace très lentement et qui vit dans la lumière du colon.
Elle est considérée comme apathogène ou peu pathogène (irritations du colon).

La forme végétative s'observe dans les selles diarrhéiques. 

Elle mesure 20 à 40 microns de diamètre. 

Il existe aussi des formes naines de moins de 15 microns.
Il n'y a pas de différenciations nettes entre l'ectoplasme et l'endoplasme.
L'endoplasme contient des vacuoles de grande taille et un noyau caractéristique de l'espèce, avec un caryosome excentré et une chromatine périphérique irrégulière.
A l'état frais, les pseudopodes changent sans cesse de direction, ce qui aboutit à un mouvement désordonné.
Le kyste souvent sphérique mesure 15 à 20 microns de diamètre avec une membrane épaisse très réfringente. Il renferme à maturité huit noyaux caractéristiques de l'espèce et parfois des corps sidérophiles.
Les kystes immatures renferment un, deux ou quatre noyaux.

Entamœba dispar

Espèce morphologiquement indiscernable d'Entamœba histolytica.

Elle est considérée comme avirulente.

Entamœba hartmani

Amibe non pathogène dont le trophozoïte mesure 3 à 10 microns. Le cytoplasme contient de nombreuses petites vacuoles contenant des inclusions. Le noyau renferme un caryosome punctiforme et souvent central.
Ses mouvements sont assez vifs et plus ou moins rectilignes et les pseudopodes sont longs et fins.
Le kyste est généralement arrondi, mesure 3 à 10 microns, le cytoplasme contient plusieurs vacuoles et 4 noyaux avec parfois des inclusions sidérophiles.

Entamœba polecki

Cette amibe parasite habituel l'intestin du porc et du singe, elle est rare chez l'Homme. Son pouvoir pathogène est faible ou nul.
Le trophozoïte mesure 10 à 25 microns avec une limite nette entre l'endoplasme et l'ectoplasme. les pseudopodes changent sans cesse de direction.
La coloration au MIF montre de grosses vacuoles dans le cytoplasme.
Le noyau renferme une chromatine périphérique fine et un caryosome très petit.
Le kyste arrondi ou ovale, mesure 15 microns en moyenne avec plusieurs petites vacuoles ainsi que des corps sidérophiles et un seul noyau avec une chromatine périphérique régulière, mais épaisse et un caryosome plus gros que dans la forme végétative.

Pseudolimax butschlii ou Iodamœba butschlii

Amibe non pathogène courante chez le porc, elle est assez rare chez l'Homme.
Le trophozoïte mesure 8 à 15 microns.
A l'état frais, les vacuoles et les inclusions sont abondantes, le noyau ne contient pas de chromatine périphérique et le caryosome apparaît comme un gros grain, jaunâtre et généralement excentrique.
Le kyste, parfois rond mais souvent très déformé, mesure 10 à 15 microns.
Le cytoplasme est granuleux avec une grosse vacuole iodophile.
Un seul noyau, exceptionnellement deux avec un caryosome.

Endolimax nana (ou nanus)

Amibe considérée comme non pathogène.
Le trophozoïte mesure 5 à 10 microns avec des mouvements assez vifs mais non directionnels. Plusieurs pseudopodes sont émis à la fois.
Colorée au MIF, le cytoplasme est finement granuleux avec de petites vacuoles et un noyau caractéristique avec un gros caryosome.
Le kyste est rond ou ovale, mesure 6 à 12 microns, avec une membrane fine.
Le cytoplasme est hyalin avec 4 noyaux, souvent très petits et groupés par paire à chaque extrémité dans les kystes ovales.

Entamœba gingivalis

Parasite cosmopolite responsable de l'amibiase orale et pouvant infecter plus de 50% de la population.
Cette amibe, décrite pour la première fois en 1849 par Gros, se multiplie dans la bouche, particulièrement au niveau des gencives.
Elle est souvent associée aux gingivites et aux périodontites (destruction du le tissu gingival et l'os).
Elle phagocyte les cellules du système immunitaire.

La transmission se fait directement par voie orale.

Le diagnostic se fait par raclage au niveau des espaces inter dentaires.

Le traitement fait appel au métronidazole.

Dientamœba fragilis

Amibe peu pathogène responsable d'une irritation de la muqueuse et une diarrhée.
Le trophozoïte est arrondi a une taille variable entre 3 à 20 microns.
Le noyau est invisible à l'état frais.
Son mouvement est caractéristique avec émission d'un large pseudopode, se déplaçant tout autour de l'amibe si bien que celle-ci reste quasiment immobile.
Colorée au MIF, le cytoplasme est finement granuleux avec 2 noyaux reliés par un filament fin et un très grand nombre de petites vacuoles.
Il n'existe pas de forme kystique.

Cette amibe est actuellement classée parmi les flagellés malgré la présence de pseudopodes.

Classification

Diagnostic des amibes

Il repose sur l'examen parasitologique des selles (EPS).
L'examen direct est le seul procédé qui permet d'observer vivantes les formes végétatives.
Prélever une petite parcelle de matières fécales au niveau des mucosités ou des glaires sanglantes pour avoir le plus de chance de retrouver les amibes pathogènes hématophages.
Étaler sur une lame en diluant au besoin dans un peu de sérum physiologique.
Recouvrir d'une lamelle.
Observer au microscope au grossissement 100 et 400.

Coloration au lugol

Ajouter une goutte de lugol (Iode : 1g, Iodure de potassium : 2g, eau distillée : 100ml) au montage précédent et observer au microscope au grossissement 100 puis 400.
C'est une coloration extemporanée qui permet le diagnostic différentiel avec les espèces non pathogènes.

Technique de Ritchie

C'est une technique d'enrichissement qui permet de concentrer les éléments parasitaires trop rares pour être décelés à l'examen direct.
Diluer une noisette de selles dans l'eau formolée à 10%.Tamiser à l'aide d'une passoire avec des pores fines.

Ajouter un volume égal d'éther.

Émulsionner par agitation vigoureuse.

Centrifugation à 1500 t/min pendant 2 min dans tube à fond conique.

Rejeter le surnageant. Examiner le culot entre lame et lamelle aux grossissements 100 et 400.

Important
Les selles doivent être émises au laboratoire ou apportées très rapidement dans un flacon, puis soumises à un examen direct à l'état frais afin d'observer les amibes mobiles.
Si le premier examen est négatif, il faut effectuer trois examens successifs à deux jours d'intervalle car l'émission de kystes est discontinue (phases coprologiquement muettes).
Pour la fixation des échantillons, il est conseillé d'utiliser la solution SAF (acétate de sodium, acide acétique, formaldéhyde) dont les composants sont moins toxiques que la solution MIF (Merthiolate, Iode, Formol).
Colorés au MIF, les kystes apparaissent en blanc sur le fond rose de la préparation.

Culture des amibes ou coproculture
Le milieu de culture des amibes est constitué par un support solide (sérum de cheval coagulé), une phase liquide (sérum de cheval) et un aliment figuré (amidon de riz).
Inoculer le fond du tube avec une petite parcelle de matières fécales.
Les protozoaires intestinaux se développent au fond du tube, au contact de l'amidon.

Remarque

La rectosigmoïdoscopie n'a d'intérêt qu'en cas d'échec de l'examen coprologique. Elle met en évidence des ulcérations en coups d'ongle recouvertes de glaires contenant des amibes Entamœba histolytica sur le prélèvement à l'écouvillon.

Diagnostic de l'amibiase extra colique

L'examen parasitologique des selles a peu d'intérêt.
L'échographie, la tomodensitométrie et le sérodiagnostic ont une valeur diagnostique considérable.