Ivermectine

FORMES et PRÉSENTATIONS

COMPOSITION
p cp
Ivermectine (DCI): 3 mg
Excipients: cellulose microcristalline, amidon de maïs prégélatinisé, butylhydroxyanisole, acide citrique anhydre, stéarate de magnésium.

POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION
Posologie:

Traitement de l'anguillulose gastro-intestinale:
La posologie recommandée est de 200 µg d'ivermectine par kg de poids corporel en prise unique par voie orale.
A titre indicatif, la dose en fonction du poids est: 

Traitement de la microfilarémie à Wuchereria bancrofti:
La posologie recommandée pour les campagnes de traitement de masse dans le traitement de la microfilarémie à Wuchereria bancrofti est d'environ 150 à 200 µg d'ivermectine par kg de poids corporel en prise unique par voie orale tous les 6 mois.
Dans les zones d'endémie où le traitement ne peut être administré qu'une fois tous les 12 mois, la posologie recommandée est de 300 à 400 µg/kg de poids corporel pour maintenir une suppression suffisante de la microfilarémie chez les sujets traités.
A titre indicatif, la dose en fonction du poids est: 

Alternativement et en l'absence de pèse-personne, la posologie pour une administration dans les campagnes de traitement de masse peut être déterminée par la taille des patients, comme suit: 

Traitement de la gale sarcoptique humaine:

La posologie recommandée est de 200 µg d'ivermectine par kg de poids corporel en prise unique par voie orale.

Gale commune:
La guérison ne sera estimée comme définitive que 4 semaines après le traitement. La persistance d'un prurit ou de lésions de grattage ne justifie pas un deuxième traitement avant cette date. L'administration d'une deuxième dose 2 semaines après la dose initiale ne doit être envisagée que:
s'il apparaît de nouvelles lésions spécifiques;
si l'examen parasitologique est positif à cette date.
Gale profuse et gale croûteuse:
Dans ces formes avec de très nombreux parasites, une deuxième dose d'ivermectine et/ou l'association à un traitement topique peuvent être nécessaires pour obtenir la guérison.
Mode d'administration:

CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité à l'un des composants.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
Mises en garde:

L'efficacité et les modalités d'emploi de l'ivermectine dans le traitement de l'anguillulose chez les sujets immunodéficients n'ont pas été établies par des études cliniques adaptées.
Des cas rapportés évoquent la persistance d'un risque d'infestation massive après une dose unique d'ivermectine, en particulier chez ce type de patients.
L'ivermectine ne constitue pas une chimioprophylaxie préventive de l'infestation par les filaires ou les anguillules; aucune donnée ne démontre l'efficacité de l'ivermectine soit pour tuer, soit pour prévenir la maturation des larves infestantes chez l'homme.
Il n'a pas été mis en évidence d'activité macrofilaricide de l'ivermectine sur les formes adultes d'aucune espèce de filaires.
Il n'a pas été mis en évidence d'effet bénéfique de l'administration de l'ivermectine sur le syndrome d'éosinophilie pulmonaire tropicale, ni sur les lymphangites ou les lymphadénites observées lors de l'infestation par des filaires.
L'intensité et la sévérité des effets indésirables après administration d'ivermectine semblent corrélées à l'importance de la charge sanguine en microfilaires avant traitement. En cas d'infestation par Loa loa, le taux de microfilaires présentes dans le sang est le plus souvent élevé, ce qui prédispose les sujets traités à une augmentation du risque de survenue d'effets indésirables sérieux. Des troubles neurologiques centraux (encéphalopathies) ont rarement été décrits chez des sujets traités par ivermectine et porteurs d'une forte microfilarémie à Loa loa. Par conséquent, dans les zones d'endémie à Loa loa, des précautions particulières devront être adoptées avant un traitement par ivermectine.
Dans les campagnes de traitement de masse de la filariose à Wuchereria bancrofti menées en Afrique, il est recommandé de ne pas associer le citrate de diéthylcarbamazine (DEC) à l'ivermectine. L'existence fréquente d'une coendémie à d'autres microfilaires telles que Loa loa peut être à l'origine de l'existence de fortes microfilarémies chez les sujets infestés. L'exposition systématique à la diéthylcarbamazine (DEC) de tels patients entraînerait la survenue d'événements indésirables graves liés à l'effet microfilaricide rapide et massif de ce médicament.
Il a été décrit, chez les patients atteints d'onchocercose, à la suite de l'administration de médicaments ayant une action microfilaricide rapide, tels que le citrate de diéthylcarbamazine (DEC), la survenue de réactions cutanées et/ou systémiques de sévérité variable (réaction de Mazzotti) ainsi que des réactions oculaires. Il est probable que ces manifestations soient liées à un processus inflammatoire déclenché à la suite de la mort des microfilaires et de la libération de produits de dégradation. Ces réactions peuvent également être observées chez les patients infestés par Onchocerca volvulus lors des premières cures d'ivermectine.
Les patients présentant une dermatite onchocerquienne hyperréactive ou « Sowda » (observée en particulier au Yémen) semblent développer plus fréquemment des réactions cutanées sévères (œdème, aggravation de la dermatite...) après un traitement microfilaricide.
Précautions d'emploi:

GROSSESSE et ALLAITEMENT
Grossesse:

L'administration d'ivermectine, en prises répétées, à des doses proches des doses maternotoxiques ou égales à celles-ci, entraîne des malformations fœtales chez plusieurs espèces d'animaux de laboratoire. Il est difficile d'apprécier, à partir de ces études, le risque d'une prise unique d'une faible dose.
En clinique, aucun effet malformatif ou fœtotoxique n'est apparu à ce jour. La fréquence d'anomalies congénitales, d'avortements spontanés, de mort-nés et de mortalité infantile pour environ 400 femmes traitées fortuitement par l'ivermectine au cours des campagnes de traitement de masse de l'onchocercose pendant le premier trimestre de la grossesse était similaire à celle des femmes n'ayant pas pris d'ivermectine pendant la grossesse. Toutefois, le suivi de grossesses exposées à l'ivermectine est insuffisant pour exclure tout risque.
En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser l'ivermectine pendant la grossesse.

Allaitement:

EFFETS INDÉSIRABLES
Les effets secondaires sont liés à la densité parasitaire et sont, dans la plupart des cas, légers et transitoires, mais leur gravité peut être majorée chez les sujets polyparasités, en particulier en cas d'infestation à Loa loa.
Très rarement, des cas d'encéphalite grave ayant pu entraîner la mort ont été décrits après administration d'ivermectine, en particulier chez les sujets également fortement infestés par Loa loa.
Chez les sujets recevant de l'ivermectine en traitement d'une strongyloïdose, les effets indésirables suivants ont été rapportés: asthénie, douleur abdominale, anorexie, constipation, diarrhée, nausées, vomissements, étourdissements, somnolence, vertiges, tremblements, hyperéosinophilie transitoire, leucopénie/anémie et augmentation des ALAT/phosphatases alcalines.
Lors des traitements de la filariose à Wuchereria bancrofti, l'intensité des effets indésirables ne semble pas dépendre de la dose d'ivermectine administrée mais est corrélée à la charge en microfilaires sanguines. Ont été décrits: fièvre, céphalées, asthénie, sensation de faiblesse, myalgies, arthralgies, douleurs diffuses, troubles digestifs tels que anorexie, nausée, douleurs abdominales et épigastriques, toux, sensation de gêne respiratoire, maux de gorge, hypotension orthostatique, frissons, vertiges, sueurs diffuses, douleur ou sensation de gêne au niveau des testicules.
A la suite de l'administration d'ivermectine chez des sujets infestés par Onchocerca volvulus, les réactions d'hypersensibilité observées résultant de la mort des microfilaires font partie des réactions de type Mazzotti: prurit, éruption urticarienne, conjonctivite, arthralgies, myalgies (y compris myalgies abdominales), fièvre, œdème, lymphadénite, adénopathies, nausées, vomissements, diarrhée, hypotension orthostatique, vertige, tachycardie, asthénie, céphalées. Ces symptômes ont rarement été sévères. Quelques cas d'exacerbation d'asthme ont été décrits. Chez ces sujets, il a également été décrit une sensation anormale dans les yeux, un œdème de la paupière, une uvéite antérieure, une conjonctivite, une limbite, une kératite et une choriorétinite ou une choroïdite. Ces manifestations, qui peuvent être dues à l'affection elle-même, ont également été décrites occasionnellement après traitement. Elles ont rarement été sévères et ont généralement disparu sans traitement corticoïde.
Hyperéosinophilie transitoire, anomalies de la fonction hépatique, hématurie, ont été notées.
Des observations d'expulsion d'ascaris adultes ont été décrites à la suite de la prise d'ivermectine.
Chez les sujets atteints de gale, une exacerbation transitoire du prurit peut être observée en début de traitement.

SURDOSAGE
Des cas de surdosage accidentel par ivermectine ont été rapportés, mais aucun n'a entraîné de décès.
Lors d'intoxication accidentelle par des doses inconnues de produits destinés à l'usage vétérinaire (par voie orale, injectable, application cutanée), les symptômes décrits ont été: rash, œdème, céphalées, vertiges, asthénie, nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales. D'autres effets ont également été observés, parmi lesquels convulsions, ataxie, dyspnée, paresthésie et urticaire.
Conduite à tenir en cas d'intoxication accidentelle:
Traitement symptomatique et surveillance en milieu médicalisé avec remplissage vasculaire et traitement hypertenseur si besoin. Bien que l'on ne dispose pas d'études spécifiques chez l'homme, il est recommandé d'éviter l'association de médicaments GABA agonistes dans le traitement des intoxications accidentelles dues à l'ivermectine.

PHARMACODYNAMIE
Antihelminthique.
L'ivermectine est un dérivé des avermectines isolées à partir de la fermentation de bouillons de Streptomyces avermitilis. Elle présente une affinité importante pour les canaux chlorures glutamate-dépendants présents dans les cellules nerveuses et musculaires des invertébrés. Sa fixation sur ces canaux favorise une augmentation de la perméabilité membranaire aux ions chlorures entraînant une hyperpolarisation de la cellule nerveuse ou musculaire. Il en résulte une paralysie neuromusculaire pouvant entraîner la mort de certains parasites. L'ivermectine interagit également avec d'autres canaux chlorures ligand-dépendants que celui faisant intervenir le neuromédiateur GABA (acide gamma-amino-butyrique).
Les mammifères ne possèdent pas de canaux chlorures glutamate-dépendants. Les ivermectines n'ont qu'une faible affinité pour les autres canaux chlorures ligand-dépendants. Elles ne passent pas facilement la barrière hématoméningée.
Des études cliniques réalisées en Afrique, en Asie, en Amérique du Sud, aux Caraïbes et en Polynésie révèlent une réduction (à moins de 1%) de la microfilarémie à Wuchereria bancrofti dans la semaine qui suit l'administration d'une dose orale d'ivermectine d'au moins 100 µg/kg. Ces études ont mis en évidence un effet dose-dépendant sur le temps durant lequel se maintient la diminution de la microfilarémie et le pourcentage d'infestation dans les populations traitées. Une administration en traitement de masse apparaît utile pour limiter la transmission de Wuchereria bancrofti par les insectes vecteurs et interrompre la chaîne épidémiologique en traitant l'homme microfilarémique (seul réservoir de parasites pour Wuchereria bancrofti).
Le traitement avec une dose unique d'ivermectine de 200 µg/kg de poids corporel s'est montré efficace et bien toléré chez les patients dont l'immunité est normale et chez qui l'infestation par Strongyloïdes stercoralis est limitée au tube digestif.